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EMA: raccomandazioni per un impiego sicuro delle polimixine nei pazienti con infezioni gravi resistenti agli antibiotici standard

L’ EMA ( European Medicines Agency ) ha revisionato la sicurezza e l’efficacia dei prodotti contenenti gli antibiotici Colistina e Colistimetato sodico ( noti come polimixine ) e ha raccomandato modifiche alle loro informazioni del prodotto per assicurare un impiego sicuro nel trattamento delle infezioni gravi che sono resistenti agli antibiotici standard.

I medicinali a base di polimixine sono disponibili dagli anni ‘60, ma il loro uso è rapidamente diminuito dopo l’ingresso di antibiotici con minori potenziali effetti avversi.
In parte a causa di questo uso limitato, il Colistimetato sodico ha mantenuto l'attività contro un certo numero di batteri che sono diventati resistenti agli antibiotici comunemente usati. Questo ha portato a una ripresa, negli ultimi anni, dell'uso di polimixine nei pazienti con poche altre opzioni.
Tuttavia, l'esperienza attuale ha sollevato preoccupazioni in quanto le attuali informazioni di prodotto, in particolare per quanto riguarda il dosaggio e il modo in cui il farmaco viene metabolizzato nel corpo ( farmacocinetica ), potrebbero avere bisogno di un aggiornamento.

La Commissione Europea ha chiesto all'EMA di rivedere i dati disponibili e di formulare raccomandazioni sulla necessità di modificare le autorizzazioni all'immissione in commercio di questi medicinali e di modificare opportunamente le informazioni dei prodotti.

Il Comitato per i medicinali per uso umano dell'Agenzia ( CHMP ) ha esaminato i dati disponibili sulla farmacocinetica, l'efficacia e la sicurezza di questi farmaci. La revisione ha considerato i prodotti somministrati per iniezione e le soluzioni per via inalatoria nei polmoni ( uso sistemico ) contenenti Colistimetato sodico, che nel corpo viene convertito nel principio attivo Colistina.
I prodotti assunti per bocca ( che contengono principalmente Colistina e non vengono assorbiti nel corpo in quantità significative, ma agiscono localmente nell’intestino ) e quelli impiegati per uso topico esterno non rientravano in questa revisione.
Il CHMP ha concluso che l'iniezione o infusione ( flebo ) di Colistimetato sodico dovrebbe essere riservata al trattamento di gravi infezioni causate da batteri sensibili, nei pazienti per i quali le altre opzioni terapeutiche sono limitate.
Il medicinale deve essere somministrato con un altro antibiotico idoneo ove possibile.

Il Comitato ha raccomandato che le dosi debbano sempre essere espresse in unità internazionali ( UI ), ma poiché le dosi di Colistimetato sodico possono essere espresse in modi diversi, una tabella di conversione deve essere inclusa nelle informazioni del prodotto.
Ai pazienti in condizioni critiche deve essere data una dose iniziale ( dose di carico ) superiore per fornire una quantità efficace di antibiotico nel corpo più rapidamente.
Anche se i dati erano molto limitati, il Comitato ha raccomandato dosi adatte ai pazienti con problemi renali e nei bambini, e ha fornito indicazioni sulla posologia negli adulti quando somministrato direttamente nel liquido che riveste il cervello o il midollo spinale ( iniezione intratecale o intraventricolare ).
Il CHMP ha concluso che il Colistimetato sodico può anche essere somministrato per inalazione o in un nebulizzatore per il trattamento di infezioni persistenti ( croniche ) sostenute dal batterio Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica.

I prodotti per inalazione come le polveri secche hanno un dosaggio e una distribuzione diversi nel corpo, e non sono stati influenzati dalle conclusioni del riesame.

Informazioni per gli operatori sanitari

Le raccomandazioni dell’EMA sono basate su una revisione di dati clinici, farmacologici e farmacocinetici disponibili, anche se esistono ancora notevoli lacune, soprattutto per quanto riguarda la farmacocinetica in popolazioni particolari quali i bambini e i pazienti con insufficienza renale.
La ricerca attualmente in corso può fornire ulteriori informazioni sulla farmacodinamica e farmacocinetica di questi farmaci per migliorare le evidenze alla base di ogni raccomandazioni di dosaggio.
Tuttavia, il Comitato scientifico dell’EMA ha ritenuto che nel frattempo le informazioni del prodotto devono essere aggiornate in tutta l'Unione Europea per riflettere ciò che è attualmente noto.

• Le dosi devono sempre essere espresse in UI ( Unità Internazionali ) di Colistimetato sodico. Per gestire le differenze nel modo in cui il dosaggio del Colistimetato sodico e della Colistina è espresso nell'Unione Europea e in altre regioni, quali gli Stati Uniti e l'Australia, che ha portato a errori nella letteratura medica e potrebbe potenzialmente portare a gravi errori di terapia;

• Colistimetato sodico per via endovenosa è indicato negli adulti e nei bambini inclusi i neonati per il trattamento di infezioni gravi sostenute da patogeni aerobi Gram-negativi in pazienti con limitate opzioni terapeutiche. Deve essere presa in considerazione la co-somministrazione con altri agenti antibatterici quando possibile ;

• Il dosaggio deve essere in accordo con le principali linee guida per il trattamento. Sulla base delle limitate evidenze disponibili la dose raccomandata negli adulti è di 9 milioni UI al giorno suddivisa in 2 o 3 infusioni endovenose lente; nei pazienti più critici una dose di carico di 9 milioni UI deve essere somministrata. Le dosi devono essere ridotte in accordo alla clearance della creatinina nei pazienti con insufficienza renale ;

• Nei bambini, la dose suggerita è di 75,000 a 150,000 UI/kg al giorno, suddivisa in 3 dosi ;

• Il Colistimetato sodico, somministrato per via endovenosa, non attraversa la barriera emato-encefalica in misura significativa. Dove appropriato, sono raccomandate le dosi per adulti di 125.000 UI per la somministrazione intraventricolare e non oltre tale dose per la somministrazione intratecale ;

• L’impiego di Colistimetato sodico insieme con altri medicinali che sono potenzialmente nefrotossici o neurotossici deve essere effettuato con grande cautela ;

• Quando somministrato per inalazione, le soluzioni di Colistimetato sodico possono essere utilizzate per la gestione delle infezioni polmonari croniche dovute a Pseudomonas aeruginosa negli adulti e nei bambini con fibrosi cistica ;

• La dose raccomandata negli adulti è di 1 a 2 milioni UI somministrate da 2 a 3 volte al giorno, e nei bambini 0.5 a 1 milione UI due volte al giorno, regolate in base alla gravità della condizione e alla risposta.

Una revisione parallela è attualmente in corso, prendendo in esame la qualità dei prodotti e il modo in cui l’attività del Colistimetato sodico è misurata e testata, e, una volta completata, potrà comportare ulteriori modifiche alle informazioni del prodotto. ( Xagena2014 )

Fonte: EMA, 2014

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